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Valoración Estética Inicial

Historial Clínico Preoperatorio (NOM-004-SSA3-2012)

I. Ficha de Identificación

Nombre(s) *

Apellidos *

Fecha de nacimiento *

Sexo *

Estado Civil *

Nacionalidad *

Ocupación *

Grupo Étnico (Opcional)

Domicilio Completo *

Teléfono Móvil *

Correo Electrónico *

Peso actual (kg) *

Estatura (Metros o CM) *

II. Motivo de Consulta

¿Qué procedimiento le interesa? *

¿Cuánto tiempo lleva considerándolo?

Describa su padecimiento actual / expectativas *

Tratamientos previos (médicos o alternativos) *

Resultados previos de laboratorios / gabinete *

III. Antecedentes Heredo-Familiares

Enfermedades crónicas en padres, abuelos o hermanos *

IV. Antecedentes Patológicos

Presión Alta

Diabetes

Prob. de Tiroides

Trombosis / Coágulos

Cic. Queloide

Prob. Sangrado

Otras enfermedades:

Alergias (Medicamentos, yodo, látex) *

Procedimientos estéticos NO quirúrgicos (Bótox, Enzimas...)

Cirugías previas y el año

V. Hábitos (No Patológicos)

¿Fuma o vapea?

Consumo de alcohol

¿Utiliza algún tipo de drogas o sustancias psicoactivas? (Vital para la anestesia) *

¿Realiza ejercicio físico?

¿Toma algún multivitamínico?

¿Medicamento para bajar de peso?

VI. Antecedentes Gineco-Obstétricos

Esta sección es exclusiva para pacientes femeninas.

Fecha de Última Menstruación (FUM) *

¿Posibilidad de embarazo actual?

Número de Embarazos (Gestas)

Partos Naturales

Cesáreas

Abortos

Método anticonceptivo actual

Aviso de Privacidad y Consentimiento

De conformidad con la Ley General de Protección de Datos Personales y la NOM-004-SSA3-2012, sus datos médicos son estrictamente confidenciales.

Acepto que he leído y estoy de acuerdo con el aviso de privacidad y autorizo la apertura de mi expediente clínico. *

No deseo que se utilicen mis datos para fines secundarios (ej. fotografías de caso clínico anónimas).